اتحاد درمانی، فرایندی است که طی آن درمانگر و مراجع با یکدیگر متحد می‌شوند تا با مشکل پیش روی مراجع، روبرو شوند.
دکتر پیمان دوستی
برگرفته از دکتر کاترین یوبانکس و همکاران
محتوای مربوط به “اتحاد درمانی: گسست اتحاد و فرایندهای رفع گسست” در اولین همایش بین المللی پژوهش و نوآوری در روانشناسی، با نگاهی ویژه بر درمان‌های فراتشخیصی، در تاریخ ۱۸ آبان ۱۴۰۲، توسط دکتر پیمان دوستی به صورت سخنرانی در سالن همایش، ارایه شده است.
اتحاد درمانی چیست؟
زمانی که ما از اتحاد درمانی صحبت می‌کنیم، منظورمان اتحاد درمانگر و مراجع برای رویارویی با مشکل پیش روی مراجع است که دست کم دارای سه نقطه می‌باشد:
۱) توافق بین مراجع و درمانگر در مورد وظایف درمان (مانند دنبال کردن تمرین‌ها توسط مراجعه کننده)
۲) توافق بین مراجع و درمانگر در مورد اهداف درمان (ما در جلسات به دنبال چه چیزی خواهیم بود)
۳) رابطه ای حد و مرز دار توام با همکاری متقابل بین مراجع و درمانگر
گسست اتحاد درمانی چیست؟
گسست اتحاد، همان بدتر شدن اتحاد بین مراجع و درمانگر است. در واقع، گسست یعنی:
الف) فقدان همکاری بین مراجع و درمانگر در مورد: ۱) وظایف درمان (مثلا دنبال نکردن تمرین‌ها یا برنامه‌های درمان) ۲) اهداف درمان
ب) ایجاد مشکلاتی در رابطه درمانی (مانند عدم اعتماد و …)
البته، همه‌ی اختلافات بین مراجعین و درمانگر گسست نیستند. یک مراجع می تواند با درمانگر به روشی مناسب و مشارکتی که به منزله گسست نباشد، مخالفت خود را بیان کند.
گسست ها اجتناب ناپذیر هستند و در همه‌ی درمان‌ها و با درمانگران با هر سطح مهارتی، رخ می‌دهند.
گسست ممکن است خارج از آگاهی مراجع و درمانگر باقی بماند و به طور قابل توجهی مانع پیشرفت درمانی نشود. با این حال، در موارد شدید، گسست می تواند منجر به ترک یا شکست درمان شود.
انواع گسست اتحاد درمانی:
گسست ها را می توان به دو زیر گروه اصلی سازماندهی کرد:
۱) گسست کناره گیری (ترک کردن)
۲) گسست رویارویی (مقابله کردن)
البته، گاهی گسست کناره گیری و رویارویی به طور همزمان رخ می‌دهد.
الف) گسست کناره گیری (ترک کردن):
در گسست کناره گیری، مراجع یا از درمانگر دور می‌شود (مثلاً با اجتناب از سؤالات درمانگر)، یا درمان را ترک می کند، یا ممکن است به نظر برسد که مراجع به سمت درمانگر حرکت می‌کند، اما به نحوی که جنبه‌ای از تجربه خود را انکار کند، از کار واقعی درمان کناره‌گیری می‌کند.
ب) گسست رویارویی (مقابله کردن)
در گسست رویارویی (مقابله کردن) مراجع با ابراز خشم یا نارضایتی به شیوه‌ای غیرهمکاری (مثلاً شکایات خصمانه از درمانگر یا درمان) یا با تلاش برای تحت فشار قرار دادن یا کنترل درمانگر (مثلاً درخواست‌هایی از درمانگر)، علیه درمانگر حرکت می‌کند.
ج) گسست ها می توانند شامل عناصر کناره گیری (ترک کردن) و رویارویی (مقابله کردن) به طور همزمان باشند.
به عنوان مثال، مراجع ممکن است در حالی که لبخند می‌زند و عصبی می خندد (کناره گیری) از درمانگر انتقاد کند (مقابله).
نشانگرهای گسست اتحاد درمانی
ما از یک سیستم کد گذاری، برای شناسایی گسست اتحاد درمانی استفاده می‌کنیم. کدها به شکل نشانگرهایی از گسست‌های کناره گیری و گسست‌های رویارویی تعریف می‌شوند.
نشانگرها همان رویدادهایی هستند که با دیدن آنها ما متوجه می‌شویم که در حال حاضر یک گسست اتحاد درمانی در حال رخ دادن است.
ما به هر نشانگر نمره‌ای بین ۱ تا ۵ می‌دهیم و بدین ترتیب میزان تاثیری که هر نشانگر بر فضای درمانی وارد می‌کند را تشخیص می‌دهیم.
چنانچه به یک نشانگر نمره ۱ بدهیم، به این معنی است که در حال حاضر این نشانگر بی اهمیت است و تاثیری بر روند جلسه درمان نمی‌گذارد و نمره ۵ به این معنی می‌باشد که این نشانگر در حال حاضر، تاثیرات جدی‌ای بر روند جلسه درمان می‌گذارد.
نشانگرهای گسست کناره گیری (ترک کردن)
۱) انتقاد از خود و/یا ناامیدی
در این نشانگر، مراجع با یک فرآیند دلسرد کننده‌ی انتقاد از خود و/یا با ناامیدی از درمانگر و کار درمانی کناره گیری می‌کند. انتقاد از خود ممکن است به شیوه‌های خود تنبیهی یا خود سرزنشی رخ دهد. ناامیدی ممکن است به شکل ناامیدی از اثر بخش بودن درمان و تکنیک‌ها باشد و به دنبال نکردن تمرین‌ها منجر شود.
به نظر می‌رسدمراجع با انتقاد از خود یا ناامیدی به درمان و انجام ندادن تمرین‌ها، درمانگر را می‌بندد و آن امکانی را که درمانگر یا درمان می‌تواند به مراجع کمک کند را تا زمان رفع گسست پیش آمده، از بین می‌برد.
۲) انکار
مراجع با انکار یک حالت احساسی که آشکارا مشهود است، یا انکار اهمیت روابط بین فردی، یا رویدادهایی که به نظر مهم و مرتبط با کار درمانی به نظر می رسد، از درمانگر و/یا کار درمانی کناره گیری می کند. مراجع ممکن است آگاه باشد (یا ممکن است آگاه نباشد) که احساسات واقعی خود را انکار می کند تا از بحث در مورد آنها اجتناب کند.
۳) پاسخ دادن حداقلی
مراجع با سکوت یا با دادن حداقل پاسخ به سؤالات یا اظهاراتی که برای شروع یا ادامه بحث لازم است، از درمانگر کناره گیری می کند. حداقل پاسخ‌های مراجع برای متوقف کردن تلاش‌های درمانگر جهت مشارکت دادن او در کار درمانی عمل می‌کند.
۴) داستان سرایی اجتنابی و/یا تغییر موضوع
مراجع داستانی را می گوید و/یا موضوع را به گونه ای تغییر می دهد که از کار درمانی جلوگیری کند. این موضوع غیرمعمول نیست که مراجع هر دو کار را به طور همزمان انجام دهد.
۵) احترام آمیز و دلجویی کننده
مراجع از درمانگر و/یا کار درمانی با سازگاری بیش از حد و تسلیم شدن به شیوه‌ای متواضعانه کناره گیری می‌کند. رفتار مراجع برای جلوگیری از تعارض با درمانگر عمل می کند و تشخیص اینکه مراجع واقعاً چه احساسی دارد یا واقعاً چه فکری می کند را برای درمانگر دشوارتر می‌کند.
نشانگرهای گسست به شیوه رویارویی (مقابله کردن)
۱) شکایات یا ابراز نگرانی در مورد فعالیت‌های درمانی/ تمرین‌های حین جلسات
مراجع، نارضایتی، ناراحتی یا مخالفت خود را با وظایف خاص درمان مانند تمرین‌های حین جلسه یا تمرین‌های بین دو جلسه (تمرین‌هایی برای خارج از جلسه) ابراز می‌کند. مراجعین ممکن است مستقیماً از یک فعالیت شکایت کنند یا ممکن است نگرانی‌های خود را با بیان برخی تردیدها در مورد اثربخشی تمرین‌ها بیان کنند.
در اکثر مواقع، این واقعیت که مراجع تمرین‌ها را انجام نداده است نشان دهنده وجود مشکل در همکاری بین مراجع و درمانگر در انجام وظایف درمانی است.
۲) شکایات یا ابراز نگرانی به درمانگر
مراجع احساسات منفی خود را نسبت به درمانگر ابراز می کند. ممکن است او احساس عصبانیت، بی حوصلگی، بی‌اعتمادی، کنترل یا طرد شدن کند. همچنین مراجع ممکن است احساس کند که درمانگر در حمایت، تشویق یا احترام به او شکست خورده است. در مواردی ممکن است مراجع از سبک بین فردی درمانگر انتقاد کند یا در مورد شایستگی درمانگر ابراز تردید کند.
۳) مراجع مداخله درمانگر را رد می کند
مراجع مداخله درمانگر در جلسه را رد می کند. مراجع ممکن است دیدگاه یا تفسیر درمانگر را رد کند. به عنوان مثال، درمانگر سعی می‌کند حمایت کند و مراجع به شیوه‌ای خصمانه درمانگر را رد می‌کند. در واقع، مراجع به چیزی حمله می‌کند و چیزی را می‌بندد که درمانگر سعی دارد آن را روی میز بیاورد. برای مثال: ممکن است مراجع سؤال درمانگر را رد کند و بیان کند که این سوال نامربوط یا نامناسب است.
۴) مراجع از خود در برابر درمانگر دفاع می کند
مراجع از افکار، احساسات یا رفتار خود در برابر آنچه که به نظر او انتقاد یا قضاوت درمانگر است، دفاع می‌کند. ممکن است یک مراجع توصیف “متمرکز به شغل” را به عنوان یک تعریف و تمجید تلقی کند، در حالی که مراجع دیگر، حالت تدافعی به خود بگیرد زیرا آن را به عنوان انتقاد تلقی می‌کند.
۵) تلاش برای کنترل/ یا تحت فشار قرار دادن درمانگر
مراجع سعی می‌کند درمانگر و یا جلسه را کنترل کند (به عنوان مثال، مراجع به درمانگر می‌گوید چه کاری انجام دهد یا چه کاری انجام ندهد)، یا مراجع به درمانگر فشار می‌آورد تا مشکلات او را سریع برطرف کند. تلاش برای فشار آوردن یا تحریک درمانگر به عنوان یک کد رمزگذاری می‌شود.
استراتژی‌های حل و فصل گسست اتحاد درمانی (فرآیند رفع گسست)
۱) درمانگر یک سوء تفاهم را روشن می کند
درمانگر با تلاش برای روشن کردن یک سوء تفاهم به گسست پاسخ می‌دهد.
۲) درمانگر وظایف یا اهداف درمان را تغییر می دهد
درمانگر ممکن است وظیفه/هدف را تغییر دهد تا به نگرانی های مراجع شاکی رسیدگی کند (گسست رویارویی). یا درمانگر ممکن است وظیفه/هدف را در تلاش برای درگیر کردن مراجع گوشه‌گیر تغییر دهد (گسست کناره گیری).
۳) درمانگر وظایف را نشان می دهد یا منطقی برای درمان ارائه می دهد
درمانگر با توضیح دادن، یا ارائه دلیل منطقی (یا بیان منطق پشت تمرین داده شده) برای یک کار یا هدف درمانی خاص به گسست پاسخ می‌دهد. درمانگر ممکن است دلایل خود را برای پیگیری یک تمرین درمانی خاص، در تلاش برای درگیر نگه داشتن مراجع در درمان یا کاهش نگرانی های او، با مراجع به اشتراک بگذارد.
۴) درمانگر سهم خود را در گسست تصدیق می کند
درمانگر سهم خود را در گسست تصدیق می‌کند. به عنوان مثال، درمانگر روش‌هایی را که ممکن است مراجع را ناامید، گیج یا ناراحت کند و در نتیجه به اتحاد آنها آسیب برساند یا مانع کار مشترک آنها شود، تصدیق می کند. درمانگر ممکن است تصدیق کند که چگونه در گسست در اوایل جلسه یا در جلسه قبلی نقش داشته است.
۵) درمانگر این گسست را به الگوهای بزرگتر بین فردی بین مراجع و درمانگر مرتبط می‌کند
درمانگر، گسیختگی را به الگوهای بزرگتر بین فردی بین مراجع و درمانگر پیوند می‌دهد. با این استراتژی، درمانگر متوجه می‌شود که چگونه گسستی که اکنون رخ می‌دهد شبیه سایر گسست‌هایی است که با این مراجع قبلا رخ داده است.
۶) درمانگر این گسست را به الگوهای بزرگتر بین فردی در سایر روابط مراجع مرتبط می کند
درمانگر گسست را به الگوهای بزرگتر بین فردی در سایر روابط مراجع مرتبط می‌کند. این کد بسیاری از – اما نه همه- تفسیرهای انتقال یا تکرار الگوهای رفتاری خارج از جلسه، در درون جلسه درمان را در بر می‌گیرد. گاهی مراجعین، الگوهای ارتباطی‌ای که در دنیای واقعی و خارج از جلسات دارند را، به اتاق درمان می‌آورند و با همان الگو با درمانگر خود رفتار می‌کنند. برای مثال، الگوی پر توقعی، کناره گیری، رفتار پرخاشگرانه و ….
۷) درمانگر وضعیت دفاعی مراجع را تأیید می‌کند
درمانگر با مقاومت و وضعیت دفاعی متحد می شود: درمانگر به جای به چالش کشیدن رفتارهای تدافعی مراجع، راه‌هایی که در آنها این رفتار قابل درک هستند را، تأیید می‌کند. این امر مستلزم بیان این موضوع است که موقعیت مراجع مشروع و معتبر است.
۸) درمانگر با هدایت مجدد یا برگرداندن مجدد تمرکز مراجع، به گسست پاسخ می دهد
هنگامی که مراجع از وظایف درمانی دور می‌شود، به عنوان مثال، با گفتن داستان های اجتنابی، درمانگر با هدایت مجدد او به کار در حال انجام، یا با تمرکز مجدد بر روی لحظه حال، به گسست پاسخ می‌دهد.
سخرانی دکتر پیمان دوستی در اولین همایش بین المللی پژوهش و نوآوری در روانشناسی